Les inégalités de soins de plus en plus criantes dans les îles

    lundi 19 octobre 2015

    La situation sanitaire des archipels éloignés est altérée, dégradée et même totalement inappropriée. C’est le sombre constat que dresse le tout dernier rapport établi par le chargé de mission de la direction de la santé, Bruno Cojan. Ce médecin a, pour le compte de ladite direction et du ministère, dressé un état des lieux exhaustif aux Australes, Tuamotu Gambier ainsi qu’aux îles Marquises. Un document qui a le mérite de pointer par écrit ce qui ne va pas mais qui n’est malheureusement pas le premier du genre.
    Seule différence, peut être, avec les précédents, son aspect encore plus critique. “L’offre de soins de ces trois archipels est l’une des plus altérée de la nation” est-il écrit. Aux Tuamotu-Gambier, où vivent près de 17 000 habitants, seul 29 % d’entre eux ont ainsi accès à un médecin, 21 % à un dentiste et aucun à une sage-femme.
    Ce rapport montre que l’insularité et l’isolement sont toujours aussi peu reconnus et peu traduits dans les stratégies de santé du Pays.
    Il est d’ailleurs noté que les subdivisions de ces archipels sont sans aucun doute “les plus précaires et les plus fragiles du système de soins polynésiens”.

    Six problématiques majeures

    Le docteur Cojan a, en six mois, pu établir six problématiques prioritaires : la gouvernance, les missions, le recrutement, la gestion documentaire, la pratique des professionnels de santé et les structures de soins. Au niveau de la gouvernance il est question d’un manque de coordination et de cohérence globale ainsi que d’une inadéquation des moyens alloués.
    Selon le rapport, “le manque de coordination médicale entraîne une déconnexion entre soins spécialisés et soins de santé primaires, qui génère des évasans inappropriés, alors même que ceux-ci devraient être une réponse adaptée dans la graduation des soins”.
    Les missions ne sont apparemment pas priorisées par la tutelle (direction de la santé) “et reproduisent un système de santé occidental, basé sur le modèle curatif ce qui est un non-sens stratégique, financier et organisationnel”, souligne le médecin. Le document montre en outre qu’aucune mesure concernant les maladies de surcharge (diabète, hypertension) n’est prise, alors qu’elles représentent la majeure partie de la demande de soins et a un lourd impact économique pour le Pays.

    Le turn over des médecins est de 251 %

    Dans son rapport de synthèse, Bruno Cojan s’interroge : “Doit-on prioriser les missions pédopsychiatriques dans une île x, qui concernent quelques individus, ou les missions de soins de santé primaire qui concernent toute une population ?”.
    Pour rappel, plus de 40 % des habitants du fenua sont obèses. Malgré un contexte épidémiologique caractérisé par une fréquence élevée des maladies non transmissibles, liées aux comportements inadaptés de santé, peu d’actions sont mises en place par les autorités. Pour preuve, le rapport pointe des différences entre les îles : “Seule la promotion de la santé visant à améliorer la qualité de l’offre alimentaire dans le milieu scolaire est réservée aux Australes. Les Marquises et les Tuamotu-Gambier n’en bénéficient pas.”
    Deux problèmes majeurs touchant le personnel médical sont aussi soulevés. Le premier concerne le turn over des postes médicaux ouverts, considéré comme phénoménal.
    Alors qu’à la direction de la santé, il se situe à 17,8 %, il atteint 251 % dans ces trois subdivisions pour les médecins. Deuxièmement, “80% des contrats médicaux, proposés aux Australes, sont précaires et relèvent du statut d’agent non titulaire de l’administration”. Autre constat : l’offre de soins est inférieure à celle de l’ensemble de la Polynésie française dans des proportions allant de 1 à 4 pour les médecins, de 1 à 2 pour les dentistes, de 1 à 9 pour les sages-femmes et de 1 à 6 pour les infirmières diplômées d’État.

    Seize ans de données médicales volatilisées

    Enfin, la gestion documentaire est actuellement considérée comme redondante et complexe. Une perte de données importante au sein de la direction de la santé est également évoquée. En effet, tous les documents datant de 1994, date de la mise en place de la protection sociale généralisée, à 2010, année du dernier rapport d’activité de la direction de la Santé, soit 16 ans de données médicales, ont disparu. Le directeur de la santé et le ministre Patrick Howell souhaitaient obtenir un état des lieux, des analyses et préconisations sur la situation sanitaire de ces archipels. Ils les ont eus.
    Reste à savoir si ce document, comme ses prédécesseurs (le SOS 2002, 2008, les rapports de la chambre territoriale des comptes, le rapport Bolliet) restera dans le fond d’un tiroir ou si enfin l’équité, l’égalité et la qualité des soins dans les archipels seront une priorité pour le Pays.

    Jennifer Rofes

    Pourquoi est-il si difficile de recruter du personnel de santé dans les îles ?

    Le rapport fait état d’un point de blocage perpétuel entre subdivisions, direction de la santé et service administratifs. Il est stipulé que deux logiques s’opposent continuellement ; le formalisme d’un côté et la permanence des soins de l’autre.
    Les conditions de recrutement sont jugées trop longues, complexes et peu concurrentielles en termes de salaire. La Nouvelle-Calédonie est citée en exemple. Selon le rapport, le recrutement, pour des postes similaires, se fait en une semaine. Quant à la différence de salaire, elle peut atteindre 100 000 F.
    Pourtant le recrutement est considéré comme la pierre angulaire dans la bonne gestion d’un personnel voué à être affecté dans des postes éloignés. C’est pourquoi le rapport met en exergue la problématique récurrente qui se pose :
    “Actuellement, le recrutement se base sur un argumentaire estimé nécessaire par les services centraux mais jugés chronophage et inutile par les subdivisions, compte tenu de la spécificité santé.”
    Les solutions envisagées dans le rapport :
    – Fixer un nombre de postes annuels a minima, sur la base du schéma d’organisation sanitaire (SOS) et des besoins de terrain, pour permettre à la direction de la santé toute latitude de recrutement sans devoir justifier chaque cas auprès de la direction générale des ressources humaines.
    – Réviser les textes, abolir l’obligation de résidence dans l’île d’affectation pour les recrutements locaux.
    – Penser à stabiliser le personnel en proposant un contrat d’agent non titulaire de 4 ans.
    – Mettre en place une indemnité spéciale de sujétion comme les praticiens hospitaliers du CHPF.
    – Prévoir les sorties de l’Institut de formation des professions de santé.
    – Recruter des militaires généralistes à la retraite (45 ans) en négociant avec le ministère de la Défense.

    Politique de santé dans les îles dégradée : l’instabilité politique mise en cause

    “L’instabilité politique depuis 2004 a entraîné un manque de continuité dans les politiques publiques, notamment en matière de santé.
    Les orientations successives de politique sanitaires relèvent plus de faits d’opportunité (mise en place d’une structure, acquisition d’un outil, développement d’une action…) que d’une réelle politique sanitaire affirmée et pérenne”.
    Les orientations politiques et les objectifs de santé pour 2015-2016 visent une déconcentration administrative. Cependant ces éléments d’orientation générale ne traitent pas de la politique sanitaire qui reste à préciser.
    “En octobre 2014 le président de la Polynésie française annonçait la création de deux sous direction, une regroupant les hôpitaux publics et une autre les structures de santé. Mais à ce jour rien n’a été fait”.

    Solutions et mises en œuvre préconisées dans le rapport :

    Au niveau de la gouvernance :
    > Mettre en place une coordination des subdivisions avec comme objectif principal l’amélioration de l’offre de soins des subdivisions
    Comment ? En instaurant une stratégie de management en installant un pôle de coordination sanitaire des archipels et un comité de pilotage.
    En organisant une stratégie de réalisation annuelle avec, pour 2015-2016, l’objectif d’améliorer le recrutement et le déploiement de la télémédecine.
    > Faire valoir la voix des subdivisions
    Comment ? En assurant leur représentation au sein du Comité de direction de la direction de la Santé.
    > Pallier les manques de responsables au niveau des cellules de promotion de santé de la subdivision des îles australes, des Tuamotu-Gambier et des Marquises
    Comment ? En dégelant des postes.
    > Alléger la charge de travail des subdivisionnaires
    Comment ? En harmonisant les procédures au sein de la direction de la santé.
    > Diminuer le retard dans le circuit de décision et de mise en œuvre
    Comment ? En mettant en place des réunions mensuelles formelles au sein de la direction de la santé.

    Au niveau des missions :
    > Mettre en place des missions prioritaires de prévention et de promotion de santé dans ces îles isolées.
    Comment ? En créant un partenariat avec le département des programmes de prévention, et la Caisse de prévoyance sociale pour organiser et soutenir les projets d’éducation pour la santé portés par les subdivisions.

    Au niveau de la gestion des documents médicaux :
    > Améliorer la faible qualité des documents utilisés et solutionner la difficulté d’exploitation des données.
    Comment ?  En déployant la gestion électronique documentaire. Exemple : mise en place de questionnaires adéquats via un logiciel (épi-info) gratuit de l’Organisation mondiale de la santé.
    > Former les professionnels de santé sur la fiche de synthèse, l’observation, l’ordonnance aiguë, chronique, le recueil d’evasan, les résultats biologiques et les comptes rendus de consultations spécialisées et d’hospitalisation
    Comment ? En formant les cadres et en leur attribuant une mission d’accompagnement.
    > Recruter un qualiticien

    Au niveau des bâtiments de santé :
    > Se rapprocher de la direction de l’équipement et des tavana hau pour estimer les rénovations à prévoir et suivre les travaux
    Comment ? En recrutant un ingénieur pour la mise aux normes, la conformité, la maintenance, et le diagnostic amiante.

    * actuellement la vétusté des bâtiments impacte sur leur non-conformité par rapport aux soins qui y sont prodigués.

    Chiffres

    – La direction de la santé dispose de 126 structures de soins publiques.
    – 69 structures sont aux Australes, Tuamotu Gambier et Marquises
    soit 55% du parc de la direction de la Santé.
    – Le montant du budget général du Pays (hors charges du personnel) s’élève à  64 236 211 172 F.
    – Le montant des dépenses de la direction de la Santé à
    1 946 469 122 F.
    – La direction de la santé représente donc à peine 3,03 % du budget du Pays.
    – Le budget de la direction de la santé consacré aux australes est de 1,43 % ; de 2,94 % pour les Tuamotu-Gambier et de 1,95 % pour les Marquises.

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